నిద్రలో శ్వాసకు అంతరాయాలు

నిద్రలో శ్వాసకు అంతరాయాలు (స్లీప్ అప్నియా) నిద్రకు సంబంధించిన ఒక రుగ్మత. ఇది కలిగి ఉన్న వ్యక్తికి నిద్రపోతున్నప్పుడు శ్వాసకు పూర్తిగా అంతరాయాలు కలగడం లేదా ఊపిరి లోతుగా తీసుకోలేక పోవడం (అల్పశ్వాసలు) జరుగుతుంది శ్వాసలో విరామం కొన్ని సెకన్ల నుండి కొన్ని నిమిషాల వరకు ఉంటుంది. వయోజనులలో శ్వాసాంతరాయాలైనా అల్పశ్వాసలైనా 10 సెకండులకుమించి ఉన్నపుడే గణనలోనికి తీసుకుంటారు. ఊపిరికై మేల్కొన్న సంఘటనలు కూడా లెక్కలోకి తీసుకుంటారు. ఇలా రాత్రిలో చాలా సార్లు జరుగవచ్చు. సాధారణంగా ఈ రుగ్మత ఉన్నవారు పెద్దగా గురక పెడతారు. శ్వాస పున ప్రారంభం ఐనప్పుడు ఉక్కిరిబిక్కిరి అయ్యి వింతశబ్దాలు రావడం జరుగుతుంది. ఈ రుగ్మత సాధారణ నిద్రకు అంతరాయం కలిగిస్తుంది కాబట్టి, దీనివల్ల ప్రభావితమైన వారు పగలు మధ్య మధ్య కునుకుపాట్లు పడుతూ ఉంటారు. అలసటగాను, మత్తుగాను కూడా ఉంటారు. పిల్లలలో ఇది మితిమీరిన చైతన్యం (హైపరేక్టివిటీ) కలిగిస్తుంది తద్వారా బడిలో సమస్యలకు దారి తీస్తుంది. సమాజాలలో ఈ సమస్య గలవారు 4 % - 9 % మంది ఉంటారు. స్థూలకాయము, ఎక్కువ బరువు ఉన్నవారు ఎక్కువమంది ఉన్న సమాజాలలో వీరి సంఖ్య ఎక్కువగా ఉంటుంది. స్లీప్ అప్నియా మూడు రకాలు.

నిద్రలో వాయుమార్గ అవరోధం లేదు.

నిద్రలో వాయుమార్గ అవరోధం.

అబ్స్ట్రక్టివ్ అప్నియాను చూపించే PSG వ్యవస్థ యొక్క స్క్రీన్ షాట్.

నిరంతర శ్వాసమార్గ సంపీడన సాధనం

గళవ్యాకోచ శస్త్రచికిత్సలు

గళవ్యాకోచ శస్త్రచికిత్స తరువాత

అవరోధ శ్వాసాంతరాయాలు (అబ్స్ట్రక్టివ్ స్లీప్ అప్నియా)

దీనికి ముఖ్య కారణం ఎగువ శ్వాసమార్గం అణిగిపోయి గాలి చలనానికి అడ్డు తగులుతుంది. అందుచే గాలి ప్రవాహం ఆగిపొయి, శ్వాసకు అంతరాయం ఏర్పడుతుంది. ఇందులో కేంద్రనాడీమండలంలో ఉన్న శ్వాసకేంద్రం నుండి శ్వాసకండరాలకు సంకేతాలు చేరుతూనే ఉంటాయి, శ్వాసకండరాలు శ్వాస అందించడానికి ప్రయత్నం చేస్తూనే ఉంటాయి. శ్వాసకు ప్రయత్నాలు జరుగుతూనే ఉంటాయి. కాని శ్వాసపథం పూర్తిగానో లేక కొంతభాగమో మూసుకొని పోవడం వలన ఊపిరిలేములు, అల్పశ్వాసలు, ఊపిరికై మేల్కొలుపులు కలుగుతుంటాయి.

మల్లంపాటి శ్వాసపథ తరగతులు

కేంద్రనాడీమండల శ్వాసాంతరాయాలు (సెంట్రల్ అప్నియా)

దీనిలో కేంద్రనాడీమండలంలోని శ్వాసకేంద్రం నుండి శ్వాసకండరాలకు సంకేతాలు రాక మధ్యమధ్యలో శ్వాస ఆగిపోతూ ఉంటుంది. కేంద్రనాడీమండలములో శ్వాసకేంద్రంపై, మాదకద్రవ్యాలు, సారాయి, వ్యాధులు, గాయాల ప్రభావం వలన లేక ఏ కారణం లేకుండానే నిద్రలో శ్వాసకు అంతరాయాలు కలుగవచ్చు. కేంద్ర శ్వాసాంతరాయాలలో శ్వాస ప్రయత్నాలు జరగవు.

మిశ్రమ శ్వాసాంతరాయాలు

ఇందులో అవరోధ శ్వాసాంతరాయాలు, కేంద్ర శ్వాసాంతరాయాలు రెండు కూడా నిద్రలో కలుగుతూ ఉండవచ్చు .

కారణాలు

ఈ మూడు రకాలలో అవరోధ శ్వాస అంతరాయాలు (అబ్స్ట్రక్టివ్ స్లీప్ అప్నియా (OSA) ఎక్కువగా కనిపిస్తాయి. స్థూలకాయం, కుటుంబ చరిత్ర, అలెర్జీలు, నాసికాగళంలో రసికణజాలాలు (ఎడినోయిడ్స్) పెద్దవవడం, మృదుతాలువు, కొండనాలుకలు బాగా కిందకు ఒదిగిఉండడం, క్రిందిదవడ పరిమాణంలో మార్పులు, నాలుక మందమవడం, గొంతులో రసికణగుళికలు (టాన్సిల్స్) పెద్దవవడం, యీ కారణాల వలన ఎగువ శ్వాసమార్గం సన్నబడడం, గళ వ్యాకోచకండరాల బిగుతు తగ్గడం

లక్షణాలు

నిద్రపోతున్నపుడు గట్టిగా గురకలు పెట్టడం, నిద్రలో ఉక్కిరిబిక్కిరి అవడం, ఊపిరి ఆడక తఱచు మేలుకొనడం, పగటిపూట నిద్రమత్తు కలిగిఉండడం, పనులలో నిమగ్నత చూపించలేకపోవడం, వాహనాలు నడిపేటపుడు నిద్రలోనికి జారుకొనడం వీరిలో కనిపించే ప్రధాన లక్షణాలు. వ్యక్తిత్వంలో మార్పులు, మేధక్షీణత, ఉదయం పూట తలనొప్పి, దీర్ఝకాలపు అలసట, రాత్రుళ్ళలో గుండెనొప్పులు, లైంగికవాంఛ తగ్గడం వీరిలో కలిగే ఇతర లక్షణాలు.

వైద్యులు రోగిని పరీక్షించేటపుడు ముక్కు, నోరులలో అడ్డంకులకు శోధిస్తారు. ముక్కులో మధ్య గోడ ఒక పక్కకు ఒరిగి ఉండుడం, నాసికాశుక్తులు (నేసల్ కాంఖా) పెద్దవై ఉండడం, ముక్కు శ్లేష్మపు పొరలో వాపు, సాంద్రత హెచ్చుగా ఉండడం, నాలుక మందంగా ఉండడం, గొంతుకలో రసికణ గుళికలు (టాన్సిల్స్) పెద్దవై ఉండడం, మృదుతాలువు, కొండనాలుకలు బాగా కిందకు ఒదిగి ఉండడం, నోరు ఇరుకుగా ఉండడం, కనుగొనగలరు. కొందఱిలో తాలువు బాగా క్రిందగా ఉండి నోరు ఇరుకై నోరు తెఱిచినపుడు కొండనాలుక, మృదుతాలువు నుంచి నాలుక గొంతుకులకు దిగే తెరలు, గొంతు వెనుకభాగం కనిపించకపోవచ్చును. వీరి మెడ చుట్టుకొలత హెచ్చుగా ఉండవచ్చు.

మల్లంపాటి వక్త్రగళ తరగతులు

మల్లంపాటి వక్త్రగళాల విభజన: డా.మల్లంపాటి శేషగిరిరావు గారు మత్తువైద్యులు. రోగులలో మత్తు ఇవ్వడానికి కృత్రిమనాళం (శ్వాసనాళాంతరనాళం) శ్వాసనాళంలోనికి చొప్పించగల సౌలభ్యము బట్టి వక్త్రగళాలను వారు నాలుగు తరగతులుగా విభజించారు. నోరు పూర్తిగా తెఱిచి నాలుక చాపినపుడు కనిపించు నోటిలోని భాగాల బట్టి ఈ నాలుగు తరగతులు:

1.కఠినతాలువు, మృదుతాలువు, కొండనాలుక,రసిగుళికల ముందు వెనుకల తెరలు.

2.కఠినతాలువు, మృదుతాలువు,కొండనాలుకలో చాలా భాగం.

3.కఠినతాలువు, మృదుతాలువు, కొండనాలుక మూలము మాత్రం.

4.కఠినతాలువు మాత్రం.

రోగులలో మల్లంపాటి తరగతుల స్థాయి బట్టి నిద్రలో శ్వాసకు అంతరాయాల తీవ్రత పెరుగుతుంది.

పరీక్షలు

ఊపిరిలేములు ఉన్నవారిలో కొంతమందికి ఈ పరిస్థితి ఉందని తెలియదు. అనేక సందర్భాల్లో దీనిని మొదట కుటుంబ సభ్యులు గమనిస్తారు. వీటిని నిర్ధారించాలంటే కొన్ని పరికరాలతో నిద్రని అధ్యయనం చెయాలి .

బహుళాంశ నిద్ర పరీక్ష: ఈ పరీక్షలో వీరు నిద్రిస్తున్నపుడు రాత్రి అంతా విద్యుత్ మస్తిష్క లేఖనము (ఎలెక్ట్రో ఎన్సెఫలోగ్రామ్), నిద్రాసమయం, నిద్రలో కలిగే శ్వాస అంతరాయాలు, అల్పశ్వాసలు, ప్రాణవాయువు సంతృప్తత, శ్వాస ప్రయత్నం వలన కలిగే మెలకువలు నమోదు చేస్తారు. శ్వాసభంగ / అల్పశ్వాసల సూచిక (ఏప్నియా,హైపోప్నియా ఇండెక్స్ AHI) కాని, శ్వాసభంగ, అల్పశ్వాస, శ్వాస సంబంధ మేలుకొలుపుల సూచిక (రెస్పిరేటరీ డిస్టర్బెన్స్ ఇండెక్స్ RDI) కాని గంటకు 5 మించితే నిద్రలో అవరోధ శ్వాసభంగ వ్యాధి (స్లీప్ ఆప్నియా) ఉందని ధ్రువీకరించవచ్చు. ఈ సూచిక 5-15 అయితే వ్యాధి తక్కువ స్థాయి అని, 15-30 లో ఉంటే మధ్యస్థాయి అని, 30 కి మించి ఉంటే తీవ్రస్థాయి అని వైద్యులు పరిగణిస్తారు.

ఇతర పరీక్షలు

రక్తకణ గణనాలతో ఎఱ్ఱరక్తకణాలు ఎక్కువైతే బహుళ రక్తకణత్వం (పోలీసైథీమియా) పసిగట్టవచ్చు. గళగ్రంథి స్రావకాల పరీక్షలతో గళగ్రంథి హీనత (హైపో థైరాయిడిజ్మ్) పసిగట్టవచ్చు. ప్రాణవాయువు సంతృప్తతను తెలుసుకొని అది తక్కువగా ఉంటే ధమనీరక్తంతో వాయు పరీక్షలు చేసి బొగ్గుపులుసు వాయువు పాక్షిక పీడనం ( Pco2 ) 45 మి.మీ పాదరసము మించితే స్థూలకాయ శ్వాసహీనతను (ఒబీసిటీ హైపోవెంటిలేషన్ సిండ్రోమ్) రూఢీ పఱచవచ్చు. ఛాతికి ఎక్స్ రే పరీక్ష , విద్యుత్ హృల్లేఖన పరీక్షలతో హృదయవైఫల్యం, ఇతర హృదయవ్యాధులు, శ్వాసకోశ వ్యాధులు కనుగొనవచ్చు.

చికిత్స

జీవనశైలి మార్పులు

చికిత్సలో భాగంగా జీవనశైలిలో మార్పులు, ఇతర శ్వాసపరికరాల అవసరం కావచ్చును. చివరిగా కొందరికి శస్త్రచికిత్స అవసరం కావొచ్చు. అవరోధ శ్వాస అంతరాయాలు తక్కువ స్థాయిలో ఉన్నపుడు కారణాలు సరిదిద్దడానికి ప్రయత్నాలు చేయాలి. వ్యాధిగ్రస్థులు బరువు తగ్గి స్థూలకాయాలు తగ్గించుకోవాలి. తినే కాలరీలు తగ్గించుకొని నడక, వ్యాయామం పెంచుకోవాలి. పది శాతం బరువు తగ్గినా కొంత మెరుగవుతుంది. స్థూలకాయులు బరువు హెచ్చుగా ఉండి భారసూచిక 40 kg / m2 మించిన వారు [ ఒక వ్యక్తి కిలోగ్రాముల బరువును m ఆ వ్యక్తి యొక్క మీటర్ల ఎత్తు h వర్గముతో భాగిస్తే ఆ వ్యక్తి భారసూచిక తెలుస్తుంది. భారసూచిక = కిలోగ్రాములలో బరువు m % ( మీటర్లలో ఎత్తు h x h) ] శస్త్రచికిత్సలతోనైనా బరువు తగ్గడం మంచిది. నాసికాపథంలో సాంద్రత తగ్గించే డీకంజెస్టెంట్లు మందులు , కార్టికోష్టీరాయిడు జల్లుమందులు ముక్కులో ఊపిరికి అడ్డంకులు తొలగించే అవకాశం ఉంది. వీరిలో కొందఱికి క్రింది దవుడను, నాలుకను ముందుకు జరిపి గొంతును (వక్త్రగళము) తెరిచి ఉంచే సాధనాలు ఉపయోగపడవచ్చు. ప్రక్కకు తిరిగి పడుక్కోవడం వలన శ్వాసకు అవరోధం తగ్గే అవకాశం ఉంది. నిద్రమత్తు ఉన్నవారు వాహనాలు నడుపకూడదు. జీవనశైలి మార్పులలో మద్యం నివారించడం, ధూమపానం మానేయడం, అవసరం.

నిరంతర శ్వాసమార్గ సంపీడన సాధనం (కంటిన్యువస్ పాజిటివ్ ఎయిర్ వే ప్రెషర్ డివైస్)

జీవనశైలిలో మార్పుల వలన మెరుగు కానప్పుడు, శ్వాసభంగాల స్థాయి ఎక్కువగా ఉన్నపుడు CPAP యంత్రాన్ని ఉపయోగిస్తారు.

ఈ సాధనంతో శ్వాసపథంలోనికి నిర్ణీత పీడనంతో నిరంతరం గాలిని పంపి శ్వాసమార్గంని పీడనంతో తెరిచి ఉంచుతారు. నోరు, ముక్కులపై మాస్కు ద్వారా గాని,లేక ముక్కుపై మాస్కుతో గాని గాని గాలిని శ్వాసపథంలోనికి రోగులకు అనుకూలం అయేటట్లు పంపవచ్చు. శ్వాసకు అడ్డంకులు తొలగించేటట్లు, గురకలు లేకుండేటట్లు, రక్తపు ప్రాణవాయువు సంతృప్తత ఆమోదకరంగా ఉండేటట్లు గాలి పీడనాన్ని అంచెలుగా పెంచి సరిదిద్దుతారు. నిరంతరం శ్వాసపథం లోనికి గాలిని పీడనంతో పంపడం వలన శ్వాసక్రియ మెరుగయి రాత్రుళ్ళు నిద్ర బాగాపట్టి పగళ్ళు మత్తు లేకుండా ఉంటుంది. అధిక రక్తపుపోటు, హృదయవైఫల్యం, కాళ్ళపొంగులు, రాత్రులలో అధిక మూత్రవిసర్జన, బహుళ రక్తకణత్వం (పోలీసైథీమియా ) వంటి ఉపద్రవాలు తగ్గుతాయి.

ద్విస్థాయి శ్వాసమార్గ సంపీడన సాధనం (బైలెవెల్ పాజిటివ్ ఎయిర్‌ వే ప్రెషర్ డివైస్)

నిరంతరవాయుపీడన సాధనాలను సహించలేని వారికి, 15- 20 సెం.మీ నీటి పీడనంకు మించిన పీడనం అవసరమైనవారికి, శ్వాస సరిపోదు అనుకున్నపుడు ఊచ్ఛ్వాస నిశ్వాసాలలో వేఱు వేఱు పీడనాలతో గాలిని అందించే సాధనాలు ఉపయోగకరం.

ఈ సాధనాల వాడుక వలన ముక్కు, నోరులలో తెమ్మ తగ్గి ఆరిపోవడం, ముక్కులో సాంద్రత కలగడం, ముక్కు కారుట, ముక్కునుంచి రక్తస్రావం కలుగుట వంటి అవాంఛిత ఫలితాలు కలుగవచ్చు. గాలిని ఆర్ద్రీకరించడం వలన, ముక్కులో సాంద్రత తగ్గించు మందులు వాడుట వలన, ముక్కులో లవణద్రవము వాడుట వలన ఈ అవలక్షణాలను నివారించవచ్చు.

ప్రాణవాయువు

ప్రాణవాయువు సంతృప్తత తక్కువగా ( 90% కంటె తక్కువ ) ఉన్నవారికి ప్రాణవాయువు ఈ సాధనాలతో అందించాలి.

శస్త్ర చికిత్సలు

గళ వ్యాకోచ చికిత్స (యువులో పాలటో ఫెరింగోప్లాస్టీ)

ఈ శస్త్రచికిత్స వక్త్రగళ (ఓరోఫారిన్క్స్ ) పరిమాణం తగ్గిన వారిలో, శ్వాసమార్గ సంపీడన చికిత్సతో ఫలితాలు చేకూరనపుడు ఉపయోగపడవచ్చు. ఇందులో కొండనాలుకను, మృదుతాలువులో వెనుక భాగాన్ని, మృదుతాలువు నుంచి నాలుక గొంతుకలకు క్రిందకు దిగు తెరలను, రసిగుళికలను (టాన్సిల్స్) తొలగించి వక్త్రగళ పరిమాణాన్ని పెంచుతారు. ఈ శస్త్రచికిత్స చేసిన వారిలో 50 శాతం మందిలో సత్ఫలితాలు కలుగుతాయి. వీరిలో మాటమార్పు , మ్రింగునపుడు ఆహారపదార్థాలు ముక్కులోనికి తిరోగమనం చెందడం, నాసికా గళం (నేసోఫారిన్క్స్) కుచించుకుపోవడం వంటి అవాంఛిత ఫలితాలు కలుగవచ్చు. సత్ఫలితాలు దీర్ఘకాలం ఉండకపోవచ్చు.

శ్వాసనాళ కృత్రిమ ద్వార చికిత్స (ట్రేఖియాస్టమీ):

ఇతర చికిత్సలతో ఫలితాలు చేకూరనపుడు, నిద్రలో శ్వాసకు అవరోధం తీవ్రతరమైనపుడు, ప్రాణాపాయ పరిస్థితులు {శ్వాసరోగ సంబంధ హృదయవైఫల్యం (కార్పల్మనేల్), హృదయం లయ తప్పడం, శ్వాసవైఫల్యం} ఏర్పడినపుడు శ్వాసనాళంలో కృత్రిమద్వారం ఏర్పరచి శ్వాసకు అవరోధాలను అధిగమించవచ్చు. శ్వాసపథంలో వాయుసంపీడన చికిత్సలు చాలా మందిలో సత్ఫలితాలు ఇవ్వడం వలన ఈ కృత్రిమద్వార చికిత్సల అవసరం తగ్గిపోయింది.

క్రింది, పై దవుడలను ముందుకు జరుపుట, క్రిందిదవుడలో కొంతభాగం ఛేదించుట, కంఠాస్థి కండర ఛేదనము (హయాయిడ్ మయాటమీ) వంటి శస్త్రచికిత్సలు ప్రయోగపరంగా లభ్యం.

ఉపద్రవాలు

చికిత్స జరిపించకపొతే, నిద్రలో అవరోధ శ్వాసాంతరాయాల వల్ల గుండెపోటు, మెదడు రక్తనాళాలలో ప్రమాదాలు, మధుమేహం, గుండె వైఫల్యం, క్రమం లేని హృదయ స్పందన, స్థూలకాయం, మోటారు వాహన ప్రమాదాలు వంటి వాటికి అవకాశాలు పెరుగుతాయి.

శస్త్రచికిత్సలు అవసరమైనపుడు వీరిలో మరణాలు, ఉపద్రవాలు ఎక్కువగా ఉంటాయి. కారణం వీరిలో మత్తివ్వడానికి కృత్రిమనాళం శ్వాసనాళంలోనికి చొప్పించుటలో ఇబ్బందులు, వీరు మత్తునుండి త్వరగా కోలుకొనక పోవడం, శస్త్రచికిత్స తర్వాత వీరు ఊపిరి బాగా తీసుకోలేకపోవుట.

ప్రమాద కారకాలు

అవరోధ శ్వాసాంతరాయాలు (స్లీప్ అప్నియా) జాతి సంబంధం లేకుండా ప్రజలను ప్రభావితం చేస్తుంది. ఇవి కలిగే అవకాశాలు పెంచే ముఖ్యవిషయాలు:

• మగవారై ఉండటం
• ఊబకాయం
• 40 ఏళ్లు పైబడినవారు
• పెద్ద మెడ చుట్టుకొలత (16–17 అంగుళాల కంటే ఎక్కువ)
• విస్తరించిన టాన్సిల్స్ లేదా నాలుక
• చిన్న దవడ ఎముక
• గ్యాస్ట్రోఎసోఫాగియల్ రిఫ్లక్స్
• అలెర్జీలు
• సైనస్ సమస్యలు
• కుటుంబంలో స్లీప్ అప్నియా వుండటం
• ముక్కులో మధ్యగోడ ఒక పక్కకు ఒరిగి ఉండడం
• మద్యం, నిద్రకు మందులు, ప్రశాంతకార ఔషధాలు. పొగాకు తాగేవారికి స్లీప్ అప్నియా మూడు రెట్లు ఎక్కువ.

సెంట్రల్ స్లీప్ అప్నియా అవకాశాలు పెంచే కారణాలు:

• పురుషులు
• 65 ఏళ్లు పైబడిన వయస్సు
• గుండెలో కర్ణికా ప్రకంపనం (ఏట్రియల్ ఫిబ్రిలేషన్) లేదా పిఎఫ్‌ఓ వంటి రెండు కర్ణికల మధ్యగోడలో రంధ్రాలు.
• మెదడులో రక్తనాళప్రమాదాలు.

విధానం

శ్వాసలో అంతరాయాలు కలిగినపుడు రక్తంలో ప్రాణవాయువు విలువలు తగ్గుతాయి. శ్వాసకై ప్రయత్నాలు తీవ్రమవుతాయి. అప్పుడు వ్యక్తిని మేల్కొల్పడానికి మెదడు సంకేతాలు ఇస్తుంది. నిద్ర గాఢత తగ్గినపుడు వాయుమార్గం మరల తెరుచుకొని శ్వాస తిరిగి ప్రారంభమవుతుంది. సాధారణపు శ్వాస తీసుకోవడం వలన ప్రాణవాయువు స్థాయిలు పునరుద్ధరించబడుతాయి. తర్వాత వ్యక్తి మళ్ళీ నిద్రపోతాడు. పరంపరలుగా గాఢనిద్రలు, శ్వాసకు అంతరాయాలు, రక్తంలో ప్రాణవాయువు విలువలు తగ్గడాలు, నాడీమండలపు మేలుకొలుపులు, శ్వాసల పునరుద్ధరింపులు జరుగుతుంటాయి. నిద్రాభంగాలు కలగడం వలన పగలు వీరు నిద్రమత్తుతోను అలసటతోను ఉంటారు.

నిర్ధారణ

లక్షణాలు, ప్రమాద కారకాలు (ఉదా., అధిక పగటి నిద్ర, అలసట) పరిశీలించి స్లీప్ అప్నియాను నిర్ధారిస్తారు, అయితే రోగ నిర్ధారణ కోసం కావాల్సిన ప్రమాణం అధికారిక నిద్ర అధ్యయనం ( పాలిసోమ్నోగ్రఫీ, లేదా "హోమ్ స్లీప్ అప్నియా టెస్టింగ్" (HSAT) )

వర్గీకరణ

అబ్స్ట్రక్టివ్ స్లీప్ అప్నియా (OSA) అత్యంత సాధారణ వర్గం. స్లీప్ అప్నియా మూడు రకాలలో OSA 84%, CSA 0.4%, మిశ్రమ కేసులు 15% ఉన్నట్టుగా ఒక అధ్యయనంలో తెలిసింది.